Alasan OJK Tetapkan Skema Asuransi Co-Payment

tirto.id - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mengeluarkan aturan terbaru mengenai produk asuransi kesehatan melalui Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025. Aturan ini bertujuan memperkuat tata kelola, perlindungan konsumen, serta mendorong efisiensi biaya layanan kesehatan jangka panjang. Dengan adanya aturan baru ini, para pemegang polis asuransi kesehatan komersial harus memahami ketentuan penting yang berdampak pada premi dan klaim mereka.

Dalam keterangan resmi OJK, aturan tersebut juga merupakan amanat dari Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36 Tahun 2024 tentang Perubahan Atas Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 69/POJK.05/2016 Tentang Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, Perusahaan Reasuransi, dan Perusahaan Reasuransi Syariah.

Adapun salah satu poin penting didalam aturan baru ini adalah penerapan skema co-payment, yakni pembagian biaya klaim antara perusahaan asuransi dan nasabah. Menurut para ahli, penerapan ini menguntungkan bagi masyarakat dalam jangka panjang.

Apa Itu Skema Klaim Asuransi Co-Payment OJK?

Skema klaim asuransi co-payment adalah skema pembagian risiko. Tagihan klain tidak sepenuhnya ditanggung asuransi, tetapi juga ditanggung oleh pemegang polis hingga batas tertentu. Skema co-payment ini dianggap bisa membantu meminimalkan potensi penyalahgunaan atau fraud saat pengajuan klaim.

Pada skema co-payment, OJK menetapkan batas maksimum yang harus dibayarkan pemegang polis, tertanggung atau peserta adalah sebesar Rp300 ribu untuk rawat jalan per pengajuan klaim dan Rp 3 juta untuk rawat inap per pegajuan klaim. Namun nilai itu tidak bersifat tetap, karena OJK menyerahkan batas maksimal biaya co-payment kepada masing-masing perusahaan asuransi.

Alasan OJK Tetapkan Skema Asuransi Co-Payment

Skema baru yang diajukan OJK ini bukan tanpa alasan. Aturan ini bertujuan mengendalikan tren inflasi medis yang meningkat lebih cepat dibandingkan inflasi umum, baik di Indonesia maupun secara global.

Oleh karena itu, OJK mendorong setiap pihak dalam industri asuransi kesehatan untuk memberikan nilai tambah dalam efisiensi biaya layanan medis. Skema ini hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan komersial dan tidak mencakup skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.

Menurut OJK, tanpa adanya skema ini, lonjakan biaya kesehatan akan membuat premi terus naik dan menjadi beban tambahan yang tidak terjangkau oleh banyak pihak.

Kapan Skema Klaim Asuransi Co Payment Berlaku?

Meski peraturan terkait skema baru ini sudah diterbitkan, bukan berarti aturan langsung berlaku. Aturan mengenai co-payment asuransi kesehatan ini akan berlaku efektif mulai 1 Januari 2026. Untuk sementara, hingga akhir 2025 masih berlaku aturan yang lama.