Aturan Baru OJK: Asuransi Kesehatan Harus Ada Tanpa Co-Payment

tirto.id - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) telah menerbitkan Peraturan OJK (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Asuransi Kesehatan dan bakal memberlakukan aturan ini tiga bulan setelah diundangkan pada 22 Desember 2025. Dalam beleid tersebut, OJK mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan untuk menyediakan produk tanpa fitur pembagian risiko (risk sharing) atau yang dikenal pula dengan co-payment.

“Dalam memasarkan produk asuransi kesehatan, perusahaan wajib menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko,” bunyi Pasal 24 ayat (1) POJK 36/2025 tersebut, dikutip Jumat (9/1/2026).

Meski begitu, OJK juga memperbolehkan perusahaan asuransi kesehatan untuk menyediakan produk asuransi kesehatan dengan fitur pembagian risiko.

Kepada perusahaan yang menyediakan produk dengan fitur risk sharing, OJK mewajibkan perusahaan untuk menetapkan sejumlah ketentuan pembagian risiko. Pertama, risiko yang ditanggung pemegang polis, tertanggung, atau peserta asuransi yaitu sebesar 5 persen dari total pengajuan klaim dengan batas maksimal sebesar Rp300 ribu per pengajuan klaim untuk rawat jalan dan Rp3 juta per pengajuan klaim untuk rawat inap.

Kemudian, perusahaan juga wajib menetapkan jumlah tertentu (deductible) tahunan, sepanjang ada kesepakatan antara perusahaan dengan pemegang polis, tertanggung, atau peserta asuransi kesehatan. Tidak hanya itu, deductible tahunan ini juga harus sudah dinyatakan dalam polis asuransi.

“Dalam memasarkan produk asuransi kesehatan dengan fitur pembagian risiko sebagaimana dimaksud pada ayat (2), perusahaan wajib menyampaikan perbandingan harga premi atau kontribusi untuk produk yang menerapkan fitur pembagian risiko dan tanpa fitur pembagian risiko kepada calon pemegang polis, tertanggung, atau peserta pada saat awal pertanggungan atau renewal polis asuransi,” tulis Pasal 24 ayat (5) beleid tersebut.

Perlu diingat, produk dengan fitur pembagian risiko tidak berlaku untuk keadaan darurat yang disebabkan oleh kecelakaan; penyakit kritis yang dinyatakan dalam polis asuransi; dan/atau keadaan darurat disebabkan oleh keadaan kahar.

Sementara itu, dalam konferensi pers Rapat Dewan Komisioner Bulanan (RDKB) Desember 2025 secara daring Jumat (9/1/2026) sore tadi, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, mengatakan POJK 36 Tahun 2025 diterbitkan untuk memperkuat peran dan tanggung jawab seluruh pihak dalam ekosistem asuransi kesehatan, termasuk dalam hal penyelenggaraan jaminan kesehatan melalui skema pembagian tanggung jawab pembayaran klaim atau Coordination of Benefits (CoB).

Selain itu, beleid ini juga diharapkan dapat memastikan penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko perusahaan, seperti saat melaksanakan review utilisasi (utilization review) pascapelayanan. “Ketiga, penguatan perlindungan terhadap pemegang polis, termasuk melalui kejelasan struktur manfaat produk dan pengendalian risiko klaim guna menjaga keberlanjutan produk asuransi kesehatan,” pungkas Ogi.