Selain Urun Biaya, Adakah Cara Selamatkan Cekak BPJS Kesehatan?

tirto.id - Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan kembali membuat aturan baru. Alasannya klasik: menghindari defisit anggaran.

Setelah melepas beberapa bentuk pelayanan kesehatan seperti akibat kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas, masa tanggap darurat, tindak kejahatan, dan pelayanan yang sudah ditanggung program lain, kali ini Kementerian Kesehatan dan BPJS tengah menggodok mekanisme baru saat berobat.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 51 tahun 2018 (PDF) tentang Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya dalam Program Jaminan Kesehatan mengatur besaran urun biaya dalam pasal 9:

1. Rp20.000,00 setiap melakukan kunjungan rawat jalan pada rumah sakit kelas A dan rumah sakit kelas B,
2. Rp10.000,00 setiap melakukan kunjungan rawat jalan pada rumah sakit kelas C, rumah sakit kelas D, dan klinik utama,
3. Rp350.000,00 untuk paling banyak 20 kali kunjungan dalam jangka waktu 3 bulan.

Dalam pasal tersebut, pihak BPJS juga meminta urun biaya sebesar 10 persen dari biaya pelayanan, dihitung dari total tarif INA-BCG setiap melakukan rawat inap dengan biaya paling tinggi sebesar Rp30.000.000,00. Nantinya, BPJS akan membayarkan klaim pelayanan rumah sakit sebesar biaya pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit, dikurangi urun biaya.

Tarif INA-CBG (Indonesian-Case Based Group) adalah besaran pembayaran klaim oleh badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan kepada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan. Ia didasarkan pada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.

Kepala Humas BPJS Kesehatan Iqbal Anas Ma’ruf menyampaikan bahwa urun biaya yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan dan BPJS itu dilakukan pada tindakan-tindakan yang berpotensi terjadi penyalahgunaan. Meski begitu, hingga kini mereka belum memberlakukan aturan tersebut dan merinci apa saja tindakan yang dimaksud.

“Masih diproses untuk item apa saja yang akan dituangkan dalam surat kementerian. Jadi tidak semua jenis pelayanan yang dikenakan urun biaya,” tutur Iqbal saat dihubungi Tirto.

Menurut Iqbal, mekanisme urun biaya diterapkan untuk menghindarkan keinginan orang untuk menambah layanan. Kata Iqbal, aturan ini berfungsi menghapus mindset pasien bahwa pelayanan mereka harus ke dokter spesialis.

“Padahal kan ada penyakit yang harus ditangani di dokter umum, di faskes pertama. Bisa menggunakan pelayanan kesehatan proporsional,” ujarnya.

Iqbal mengungkapkan saat ini pengeluaran BPJS yang berasal dari fasilitas kesehatan tingkat I hanya sebesar 20 persen, padahal setiap bulan BPJS telah menggelontorkan dana Rp1 triliun untuk membayar tarif kapitasi.

Tarif kapitasi adalah besaran pembayaran per bulan yang dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar, tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

Tarif kapitasi tersebut berbeda antara puskesmas, rumah sakit kelas D pratama, klinik pratama, praktik dokter, dan praktik perorangan dokter gigi. Tarif kapitasi itulah yang menjadi alasan peserta BPJS Kesehatan tak bisa berpindah faskes sesuka hati saat sakit.

Urun Biaya Bukan Cara Tepat

Koordinator Advokasi BPJS Watch Timboel Siregar menyampaikan bahwa mekanisme urun biaya bukan cara efektif untuk mengatasi defisit anggaran menahun di BPJS. Menurut Timboel, mekanisme ini berpotensi menjadi permainan dan dalam praktiknya nanti, peserta akan dibuat di posisi “membutuhkan”. Peserta BPJS, menurutnya berpotensi diarahkan untuk mengambil layanan yang menyebabkan mereka harus menyetor urun biaya.

Jika BPJS berniat menyembuhkan penyakit defisit anggaran di tubuhnya, Timboel berpendapat semestinya BPJS tidak boleh mengurangi manfaat yang didapatkan peserta. Menurutnya, yang harus dilakukan BPJS saat ini adalah mengatasi tunggakan iuran dan menekan angka rujukan.

“Kalau per November 2018, tingkat rujukan 16,4 persen. Harusnya bisa dikurangi sampai satu digit. Kalau puskesmas bisa mengurangi satu digit, saya yakin tidak akan besar,” tutur Timboel.

Hingga 2018, realisasi kepesertaan BPJS Penerima Bantuan Iuran (PBI) yang preminya dibayar oleh pemerintah berjumlah 129.813.314, sedangkan untuk peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran dibagi menjadi tiga jenis, yakni Pekerja Penerima Upah (PPU) sebanyak 50.040.150, Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) sebanyak 31.156.207, dan Bukan Pekerja (BP) sebanyak 5.142.878.

Berdasarkan Pasal 29 Perpres 82 tahun 2018, iuran bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan dan Penduduk yang didaftarkan oleh pemerintah daerah sebesar Rp23 ribu per bulan. Pemasukan dari pemerintah untuk 129.813.314 peserta PBI sebulan bisa mencapai Rp2.985.706.222.000. Setiap tahun, pemasukan BPJS Kesehatan dari PBI akan mencapai Rp35.828.474.664.000.

Bekas Direktur Utama Jamsostek Hotbonar Sinaga pernah menyarankan pemerintah untuk menaikkan biaya sesuai dengan perhitungan Dewan Jaminan Sosial Nasional.

“Kalau menurut saya, itu seharusnya dinaikkan, karena itu salah satu kunci untuk bisa memperbaiki defisit BPJS, karena seluruh perhitungan DJSN dua tahun lalu bukan Rp23 ribu tapi Rp36 ribu per kepala per bulan,” tutur Hotbonar pada Desember 2018 lalu.

Jika BPJS menaikkan bantuan PBI menjadi Rp36 ribu per peserta setiap bulan, BPJS akan menerima Rp4.673.279.304.000 per bulan dan jika dikalkulasi setahun menjadi Rp56.079.351.648.000,00.

Melihat data 2018, Peserta Bukan Penerima Upah BPJS berjumlah 86.339.235 orang. Dengan perhitungan kasar, jika setiap peserta diasumsikan mengambil pelayanan terendah atau pelayanan kesehatan kelas III sebesar Rp25.500, maka selama satu tahun BPJS bisa mengantongi Rp26.419.805.910.000.

Tentu agar BPJS mendapatkan dana segar itu, semua peserta harus membayar premi. Jika demikian, total dana yang masuk ke BPJS mencapai Rp82.499.157.558.000,00. Artinya, BPJS hanya rugi sekitar Rp1.500.842.442.000.