Sistem Pembayaran BPJS ke Rumah Sakit, Alur, dan Berapa Lama?

tirto.id - BPJS menerapkan sistem pembayaran piutang kepada rumah sakit untuk setiap klaim dari pasien. Proses dimulai dengan rumah sakit mengajukan klaim, yang kemudian diverifikasi dan dibayarkan dalam jangka waktu tertentu.

Piutang BPJS merupakan tagihan atau klaim yang diajukan oleh rumah sakit atau fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan atas layanan yang diberikan kepada pasien yang terdaftar sebagai peserta BPJS.

Setelah pasien menerima layanan medis, rumah sakit mengajukan klaim kepada BPJS untuk mendapatkan pembayaran sesuai dengan biaya yang telah ditentukan.

Piutang ini merupakan hak rumah sakit untuk menerima pembayaran dari BPJS Kesehatan atas biaya pengobatan yang telah dikeluarkan untuk pasien.

Sistem Pembayaran BPJS ke Rumah Sakit

Dalam sistem BPJS Kesehatan, layanan kesehatan dilakukan secara berjenjang, dimulai dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) hingga Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL).

FKTP merupakan tempat pertama pasien mendapatkan layanan kesehatan seperti puskesmas, klinik, atau dokter keluarga. Di sini, pasien menerima pemeriksaan dasar, pengobatan ringan, dan konsultasi.

Jika pasien memerlukan penanganan lebih lanjut yang tidak bisa ditangani di FKTP, pasien akan dirujuk ke FKRTL. FKRTL meliputi rumah sakit atau klinik utama yang menyediakan layanan spesialis dan subspesialis.

Sistem ini memastikan pasien mendapatkan perawatan sesuai kebutuhan, dengan FKTP sebagai pintu pertama sebelum FKRTL, kecuali untuk kasus gawat darurat.

Sementara itu, sistem pembayaran BPJS ke rumah sakit menggunakan sistem casemix, di mana beberapa diagnosis dan prosedur medis dikelompokkan untuk menentukan tarif pembayaran berdasarkan tingkat keparahan dan kompleksitas perawatan yang diberikan.

Sistem casemix ini dirancang untuk menciptakan pembayaran yang lebih adil dan efisien bagi rumah sakit, dengan mempertimbangkan variasi dalam jenis perawatan dan tingkat kompleksitas medis yang diberikan.

Dalam sistem ini, setiap kasus medis yang diterima rumah sakit akan dikelompokkan berdasarkan diagnosis dan prosedur yang dilakukan, sehingga tarif pembayaran akan lebih mencerminkan kebutuhan pasien.

Hal ini bertujuan untuk menghindari pemborosan sumber daya dan memastikan rumah sakit tetap mendapatkan kompensasi yang sesuai dengan jenis layanan yang diberikan, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di BPJS Kesehatan.

Berapa Lama Dana BPJS Cair ke Rumah Sakit?

Dalam pelaksanaan pembayaran klaim rumah sakit, aturan BPJS sebelumnya sering kali menimbulkan keluhan, terutama mengenai keterlambatan pencairan dana, yang sering kali menimbulkan pertanyaan, berapa lama dana BPJS cair ke rumah sakit?

Keterlambatan ini menyulitkan rumah sakit dalam menjalankan operasional, seperti pengadaan obat-obatan, alat kesehatan, dan pembayaran tenaga medis.

Peraturan BPJS yang baru sebagaimana tertuang dalam Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, kini menetapkan batas waktu yang jelas untuk pembayaran klaim. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan efisiensi dan kepastian pembayaran bagi rumah sakit.

Berdasarkan Pasal 76 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran kepada FKRTL berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi dan memenuhi ketentuan paling lambat 15 hari (tidak termasuk hari libur) sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan berkas klaim.

Apabila BPJS Kesehatan tidak melakukan pembayaran, maka BPJS Kesehatan wajib membayar denda kepada FKRTL sebesar 1% dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap satu bulan keterlambatan.

Meskipun sudah ada ketentuan dalam Perpres Nomor 82 Tahun 2018 yang mengatur batas waktu pembayaran klaim, kenyataannya banyak rumah sakit yang harus menunggu lebih lama karena berbagai faktor.

Tunggakan pembayaran ini sering kali disebabkan oleh berbagai hal seperti kondisi keuangan BPJS, ketidaklengkapan dokumen klaim, atau tingginya volume klaim pada periode tertentu.

Akibatnya, rumah sakit harus menanggung dana beban operasional sambil menunggu pencairan dana klaim.

Dampak keterlambatan pembayaran klaim ini tidak hanya dirasakan oleh rumah sakit, tetapi juga pasien BPJS Kesehatan yang merasakan penurunan kualitas pelayanan kesehatan.

Alur Klaim Rumah Sakit ke BPJS

Secara umum, alur klaim rumah sakit ke BPJS Kesehatan dimulai setelah rumah sakit memberikan layanan medis kepada peserta BPJS Kesehatan sesuai dengan prosedur dan standar yang ditetapkan.

Setelah layanan diberikan, rumah sakit mengumpulkan seluruh dokumen pendukung klaim mencakup kwitansi pembayaran, formulir bukti pelayanan rawat jalan, hasil pemeriksaan penunjang, Surat Eligibilitas Peserta (SEP), dan dokumen lain sesuai yang dipersyaratkan.

Pihak rumah sakit mengajukan klaim secara kolektif kepada BPJS Kesehatan secara periodik dengan melampirkan seluruh dokumen pendukung yang diperlukan.

Setelah itu, BPJS Kesehatan melakukan verifikasi terhadap klaim yang diajukan untuk memastikan kelengkapan dan keabsahan dokumen serta kesesuaian dengan layanan yang diberikan.

Setelah melalui proses verifikasi, BPJS Kesehatan akan menerbitkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat 10 hari sejak rumah sakit mengajukan dan BPJS menerima klaim tersebut.

Setelah klaim diverifikasi dan dinyatakan lengkap, BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada pihak rumah sakit sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Proses ini memastikan bahwa klaim yang diajukan oleh rumah sakit diproses secara efisien dan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.