tirto.id - Musibah kecelakaan lalu lintas bisa menimpa siapa saja. Korban harus mengeluarkan biaya pengobatan atau perbaikan untuk kendaraan. Tentunya, nilai yang harus dikeluarkan tidak kecil, maka pentingnya peran asuransi.
Dengan asuransi, biaya yang harus dikeluarkan korban sedikit berkurang atau bahkan diganti sepenuhnya. Namun, tidak sedikit kasus, nasabah justru tidak mendapatkan ganti rugi sepeser pun, gara-gara klaimnya ditolak pihak asuransi.
Contoh kasus kecelakaan yang tidak di-cover asuransi adalah kecelakaan yang dialami Abdul Qodir Jaelani, anak dari pendiri grup musik Dewa 19, Ahmad Dhani. Kecelakaan yang terjadi medio 2013 itu cukup membetot perhatian publik.
Abdul Qodir Jaelani atau biasa dipanggil Dul mengalami kecelakaan di Tol Jagorawi Km 8+200 ketika mengendarai Mitsubsihi Lancer. Akibat kecelakaan maut itu, Dul terluka dan sebanyak tujuh orang tewas.
Dul masuk rumah sakit dan mendapatkan perawatan yang cukup intens kala itu. Dul juga sempat masuk meja operasi sebanyak 5 kali. Total biaya perawatan Dul diklaim oleh ayahnya mencapai sekitar Rp500 juta.
Dhani lantas mengajukan klaim atas biaya berobat Dul tersebut kepada pihak asuransi, yakni Prudential. Nahas bagi Dhani, klaim asuransi kesehatan tersebut ternyata tidak cair lantaran Dul melakukan pelanggaran hukum.
Pelanggaran hukum yang dimaksud karena Dul mengemudikan mobil di bawah umur dan tidak memiliki Surat Izin Mengemudi (SIM). Untuk diketahui, Dul kala itu masih berumur 13 tahun, sehingga secara hukum dinilai melakukan pelanggaran.
Dhani tidak terima anaknya dianggap melanggar hukum. Bahkan, Dhani kala itu mengancam melakukan somasi kepada pihak Prudential, dan membatalkan seluruh asuransinya dengan Prudential.
“Saya membatalkan semua asuransi dengan perusahaan itu [Prudential]. Termasuk asuransi keempat anak-anak. Baik asuransi jiwa, kesehatan, dan anak-anak,” kata Dhani dikutip dari Kontan.
Isi Polis Asuransi Jarang Dibaca
Ada tidaknya kepemilikan SIM memang menentukan cair tidaknya klaim asuransi. PT Asuransi Adira Dinamika (Adira Insurance) membenarkan hal itu. Di dalam polis standar asuransi kendaraan bermotor, kepemilikan SIM memang disebutkan.
“Jika pengemudi tidak memiliki SIM saat kecelakaan, maka klaim tidak dapat diproses. SIM yang mati sama dengan tidak memiliki SIM,” kata Ambar Kusumaningrum, PR Associate Adira Insurance kepada Tirto.
Dalam asuransi, pihak tertanggung atau nasabah yang melakukan pelanggaran hukum memang dikecualikan dari penjaminan polis. Asuransi kecelakaan diri Indonesia misalnya, disebutkan penanggung atau perusahaan asuransi tidak menjamin polis apabila tertanggung melakukan pelanggaran hukum. Hal yang sama juga disebutkan di polis asuransi lainnya seperti asuransi kendaraan bermotor, asuransi kesehatan dan lain sebagainya.
Saat mengajukan polis asuransi, calon pembeli biasanya akan diberitahukan mengenai syarat dan ketentuan asuransi. Namun, calon pembeli polis asuransi seringkali melewatkan hal ini, meski sebenarnya penting.
Kondisi ini bisa dibilang amat sering terjadi. Padahal isi polis perlu dibaca seksama untuk mengetahui apa yang dijamin maupun yang dikecualikan, serta semua ketentuan dan syarat telah diatur di dalamnya.
“Kesehatan [paling sering disengketakan]. Itu masih nomor satu. Kendaraan itu nomor dua, yang sifatnya sederhana. Orang-orang tidak paham (polis),” kata Ketua Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI) Frans Lamury kepada Tirto.
Gara-gara itu, sengketa klaim asuransi yang terjadi di Indonesia selama ini lebih banyak dimenangkan oleh pihak perusahaan asuransi, menurut BMAI. Alhasil, nasabah yang sudah membayar premi setiap bulan, terpaksa pasrah klaimnya gagal cair.
Meski sengketa antara penanggung dan tertanggung sering terjadi. Tren kasus sengketa yang masuk ke BMAI dalam tiga tahun terakhir tergolong menurun. Artinya, pelayanan industri asuransi sebenarnya terus membaik.
Pada 2015, jumlah kasus sengketa yang masuk ke BMAI tercatat sebanyak 50 kasus. Tahun berikutnya turun menjadi 42 kasus, dan pada 2017 menjadi 40 kasus. Adapun, sejak BMAI dibentuk pada 2006, total jumlah sengketa mencapai 651 kasus.
Prinsip Asuransi
Mengapa perusahaan asuransi mengecualikan pelanggar hukum dari pencairan klaim?
Direktur Eksekutif Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) Dody Sudyar Achmad Dalimunthe mengatakan perusahaan asuransi pada dasarnya pasti membayar klaim asuransi dari para nasabahnya. “Namun, ada prinsip-prinsip yang dipegang perusahaan asuransi, yakni memastikan asuransi itu bersih, clear dan tidak menjadi objek mencari keuntungan, mulai dari pembuatan polis sampai dengan proses klaim,” tutur Dody.
Ada enam prinsip universal yang melandasi dibuatnya syarat dan ketentuan dalam sebuah asuransi. Pertama, prinsip insurable interest atau orang yang berasuransi harus memiliki kepentingan dengan objek pertanggungan.
Kedua, prinsip utmost good faith atau penanggung maupun tertanggung asuransi harus punya itikad baik dalam proses berasuransi, mulai dari pengajuan hingga proses klaim. Kalau itikad tidak baik, klaim bisa ditolak.
Ketiga, prinsip indemnity atau pihak asuransi akan memberikan penggantian klaim sebatas kerugian riil objek pertanggungan. Misal, apabila rumah terbakar sebagian, maka ganti rugi asuransi bukan seluruh nilai rumah.
Keempat, prinsip proximate cause atau pihak asuransi akan memproses klaim berdasarkan apa penyebab utama kerugian. Dengan kata lain, jika penyebab utama sesuai dengan polis, maka asuransi akan membayar klaim.
Kelima, prinsip contribution, dimana jika Tertanggung memiliki dua atau lebih polis asuransi, maka tertanggung akan mendapatkan pembayaran klaim sebatas kepada nilai kerugian riil saja. Hal ini bertujuan untuk menghindari keuntungan dari pembayaran klaim.
Keenam, prinsip subrogation, di mana jika asuransi sudah membayar klaim, lalu ada pihak lain yang ingin memberikan kompensasi finansial kepada tertanggung, maka kompensasi itu diberikan kepada penanggung. Sekali lagi, ini untuk menghindari tertanggung mendapatkan keuntungan dari proses klaim asuransi.
“Asuransi tidak akan mengakomodir hal-hal yang ilegal, sehingga seluruh prosedur akan patuh dengan regulasi yang berlaku. Jadi kalau regulasi menyatakan kendaraan harus memiliki SIM yang sah, maka itu berlaku,” kata Dody.
Namun, tidak menutup kemungkinan, perusahaan asuransi bisa mencairkan klaim pemegang polis, meski pemegang polis bersangkutan tidak memenuhi ketentuan isi polis. BMAI punya pengalaman terkait itu.
Kasus yang dimaksud terjadi pada 2016 (PDF). Kala itu, BMAI menangani kasus sengketa klaim untuk polis asuransi kecelakaan diri (personal accident). Kasus itu sendiri terjadi di Sulawesi Selatan.
Ceritanya, ahli waris dari Tertanggung menuntut Penanggung untuk membayar manfaat polis sebesar Rp150 juta karena Tertanggung kehilangan satu anggota tubuhnya, yaitu kaki kirinya, termasuk biaya perawatan di Rumah Sakit sebesar Rp30 juta.
Jumlah tuntutan ini sesuai isi polis, termasuk penyebabnya yakni kecelakaan tertusuk paku. Namun setelah diinvestigasi, perusahaan asuransi menolak mencairkan klaim tertanggung lantaran penyebabnya bukan dikarenakan kecelakaan, melainkan akibat penyakit gula yang diderita oleh tertanggung.
Setelah bermediasi, perusahaan asuransi dan nasabah menyepakati klaim diselesaikan secara ex-gratia, tetapi hanya untuk penggantian biaya perawatan selama di rumah sakit, yakni sebesar Rp30 juta.
Secara sederhana, ex gratia diartikan sebagai pembayaran klaim secara kebijaksanaan untuk klaim yang sebenarnya tidak dapat dikenakan. Pembayaran klaim ini semata-mata atas pertimbangan faktor-faktor nonteknis, seperti hubungan baik.
Untuk menghindari klaim ditolak, setiap pemilik polis wajib mencermati, mempelajari, dan memahami isi polis. Bila merasa tidak puas dengan alasan penolakan, pemilik polis bisa meminta bantuan badan yang khusus mengurusi kasus-kasus sengketa asuransi.
Editor: Suhendra
