Pelajaran Berharga dari Kasus Salah Suntik Vaksin Bayi di Bekasi

tirto.id - Insiden salah suntik vaksin DPT (difteri, pertusis, dan tetanus) ganda pada bayi berusia sembilan bulan di Puskesmas Bintara Jaya, Bekasi Barat, Kota Bekasi, menyingkap rapuhnya pengawasan di fasilitas kesehatan primer. Peristiwa yang diduga berujung pada diagnosis peradangan selaput otak ini menjadi alarm keras atas keteledoran prosedur operasional standar (SOP) dan kegagalan komunikasi risiko pada institusi kesehatan publik.

Insiden pada Sabtu (13/6/2026) itu bermula saat orang tua korban bermaksud memberikan vaksin campak sesuai jadwal imunisasi dasar. Namun, rentetan prosedur janggal diduga telah terjadi sejak awal di ruang tindakan.

Ibu korban mengungkap, petugas bidan menolak melakukan pemeriksaan fisik dasar seperti penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan, bahkan meminta sang ibu melakukannya sendiri tanpa bantuan tenaga kesehatan.

Melalui kesaksian di akun TikTok @andinney, ibu korban menyebut bidan bekerja sangat terburu-buru dan langsung melakukan penyuntikan vaksin DPT tanpa melakukan verifikasi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) atau menunjukkan label vaksin terlebih dahulu. Padahal, dosis DPT ketiga tersebut justru telah dilengkapi sang bayi di klinik swasta sebelumnya.

"Astagfirullahaladzim, kok DPT Bu? Saya kan ke sini mau campak! Saya daftarnya campak di pendaftaran! Orang yang di bagian timbang juga bilang campak kok ke saya!" ujar @andinney, menirukan ucapannya saat kejadian dalam video kronologi yang dikutip Tirto, Jumat (3/7/2026).

Namun, protes tersebut ditanggapi secara defensif oleh petugas yang bersikeras bahwa berdasarkan catatan internal, sang anak belum menerima dosis DPT 3. Petugas cenderung memandang enteng situasi dengan hanya menyarankan pemberian parasetamol jika timbul demam, sebuah respons yang dinilai mengabaikan kekhawatiran mendalam pasien.

Dampak insiden tersebut diceritakan pihak keluarga berujung fatal. Kurang dari 24 jam pascapenyuntikan ganda vaksin DPT 3, sang bayi mengalami demam tinggi yang memicu kejang hebat selama lebih dari 30 menit. Kondisi darurat ini memaksa pasien dilarikan ke ruang Pediatric Intensive Care Unit (PICU) di sebuah rumah sakit.

"Ternyata bener, diagnosanya tuh radang otak, ada pembengkakan otak gitu akibat dari kejang itu, panas yang tinggi itu," ungkap @andinney dengan nada getir.

Kementerian Kesehatan (Kemenkes) RI turut merespons dugaan kesalahan prosedur vaksinasi terhadap bayi berinisial A di Puskesmas Bintara Jaya, Kota Bekasi. Kemenkes memastikan telah melakukan investigasi mendalam bersama lintas sektor terkait.

Direktur Imunisasi Kemenkes, Indri Yogyaswari, menyatakan bahwa pihaknya telah menerima laporan mengenai insiden tersebut. Kemenkes turut menyampaikan simpati atas kondisi pasien dan keresahan yang dirasakan pihak keluarga.

"Laporan kejadian tersebut telah diterima oleh Kementerian Kesehatan RI. Kami turut prihatin atas kondisi yang dialami pasien dan memahami kekhawatiran orang tua serta keluarga," ujar Indri kepada Tirto.id, Jumat (3/7/2026) malam.

Menindaklanjuti laporan itu, Kemenkes berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Kota Bekasi, Dinas Kesehatan Jawa Barat, serta Komite Nasional dan Daerah (Komnas/Komda) KIPI.

Hasil kajian kausalitas oleh Komda KIPI Jawa Barat yang disetujui Komnas KIPI menyimpulkan bahwa tidak ada hubungan sebab-akibat antara pemberian vaksin dengan kondisi klinis bayi.

Indri menjelaskan bahwa pasien didiagnosis menderita meningitis (radang selaput otak) dan bronkopneumonia (radang paru).

"Bisa dikatakan kekeliruan pemberian vaksin tidak menyebabkan radang otak," tegasnya.

Menurut informasi Dinkes Kota Bekasi, kondisi bayi kini telah membaik dan sudah diperbolehkan pulang dari rumah sakit.

Perlu Edukasi soal KIPI

Perspektif medis dari otoritas kesehatan sejalan dengan penjelasan Ketua Satgas Imunisasi Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), Prof. Dr. dr. Hartono Gunardi, Sp.A, Subsp.T.K.P.S(K). Beliau menegaskan, vaksin DPT merupakan vaksin yang tidak mengandung kuman hidup, sehingga secara ilmiah tidak menyebabkan radang selaput otak atau meningitis.

"Vaksin DPT (pentavalen) diberikan 3 dosis sebagai imunisasi dasar dan booster pada usia 18 bulan. Dosis booster yang diberikan lebih awal atau dosis vaksin berlebih yang diberikan secara tidak sengaja, juga tidak menyebabkan radang selaput otak mengingat vaksin tersebut tidak mengandung kuman hidup," jelas Prof. Hartono kepada wartawan Tirto, Jumat (3/7/2026).

Lebih lanjut, Prof. Hartono memberikan penjelasan tambahan terkait fenomena kejang yang dikhawatirkan orang tua pascavaksinasi. Menurutnya, apabila seorang anak mengalami kejang setelah imunisasi, kondisi tersebut umumnya adalah kejang demam yang dipicu oleh kenaikan suhu tubuh, dan bukan merupakan indikasi radang selaput otak.

“Orang tua dan tenaga kesehatan perlu diskusikan dan pastikan vaksin apa yang akan diberikan pada anak dan adakah kontraindikasi vaksin saat ini, misalnya anak sedang demam tinggi,” imbuhnya.

Ia menekankan pentingnya edukasi dari tenaga kesehatan mengenai kemungkinan terjadinya Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) yang biasanya bersifat ringan dan sementara. Namun, komunikasi ini bukan berarti meremehkan kekhawatiran pasien.

"Selain itu, orang tua perlu dijelaskan KIPI yang mungkin terjadi dan cara mengatasinya. KIPI umumnya ringan dan sementara. Terlepas dari risiko KIPI yang jauh lebih ringan daripada bahaya penyakit, imunisasi bermanfaat untuk melindungi anak dari penyakit infeksi yang berbahaya," tambah Prof. Hartono.

Di sisi lain, Anggota PP Ikatan Ahli Kesehatan Masyarakat Indonesia (IAKMI), Iqbal Mochtar, menilai kasus ini secara lebih luas sebagai sebuah kegagalan sistem (system failure) yang tidak boleh disepelekan. Iqbal menyoroti bahwa pemberian vaksin DPT pada usia sembilan bulan jelas menyalahi aturan jadwal imunisasi, dan potensi efek samping seperti kejang demam seharusnya diantisipasi dengan serius oleh petugas kesehatan.

Menurutnya, tenaga medis dilarang keras meremehkan keluhan pascavaksinasi dengan dalih apapun karena berpotensi menimbulkan trauma dan hilangnya kepercayaan publik.

“Tetapi kalau ada statement yang mengatakan, 'Oh tidak apa-apa diberikan paling-paling mengalami kejang demam,' saya kira itu merupakan statement yang berlebihan. Tidak boleh dipandang enteng setiap keluhan side effect yang ada," tegas Iqbal kepada wartawan Tirto, Jumat (3/7/2026).

Iqbal menambahkan bahwa penanganan terhadap orang tua korban seharusnya dilakukan dengan empati dan keterbukaan medis yang tinggi. Institusi kesehatan diharapkan tidak berlepas tangan ketika terjadi kesalahan prosedur.

"Jangan langsung mengeluarkan kata-kata yang bisa underestimate kesalahan. Kita harus memberikan pernyataan kepada orang tua yang memberikan sikap simpati. Fasilitas atau institusi tempat dia bekerja itu harus memberikan support penuh terhadap efek samping atau akibat yang ditimbulkan oleh salah vaksinasi ini. Jadi, jangan institusi itu berlepas tangan," tambah Iqbal.

Kasus di Bekasi ini memberikan pelajaran fundamental bagi sistem kesehatan publik di masa depan. Kendati demikian, Iqbal turut menekankan bahwa vaksinasi umumnya tidak menyebabkan meningitis pada bayi. Iqbal mendesak dilakukan audit menyeluruh melalui Root Cause Analysis (RCA) untuk mengidentifikasi lubang-lubang dalam sistem manajemen puskesmas. Misalnya keharusan mekanisme pengecekan berlapis (double check) dan pemisahan fisik antara meja skrining status imunisasi dengan meja eksekusi penyuntikan.

"Kita perlu diagnosis yang tepat dulu apakah memang meningitis. Namun, pemberian DPT pada usia 9 bulan memang menyalahi aturan karena seharusnya diberikan pada usia 2, 3, 4 bulan atau booster di 18 bulan. Tentu ini berpotensi menimbulkan efek samping seperti demam atau kejang, meski bukan meningitis," ujar Iqbal saat diwawancarai.

Terkait dugaan maladministrasi, Kemenkes mengaku sudah ada tahapan penanganan. Indri merujuk pada Pasal 18 Permenkes Nomor 3 Tahun 2026. Masyarakat yang mengalami Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) diminta segera melapor ke fasilitas kesehatan agar dapat dilakukan investigasi, pengumpulan data medis, hingga kajian oleh para ahli.

Guna mencegah kejadian berulang, Kemenkes telah memberikan rekomendasi perbaikan kepada Dinas Kesehatan Kota Bekasi dan Provinsi Jawa Barat.

Langkah tersebut mencakup pelatihan ulang petugas kesehatan terkait prosedur skrining serta ketelitian pemeriksaan Buku KIA.

Selain itu, Kemenkes mendorong penguatan sistem pencatatan imunisasi.

"Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat dan Kota Bekasi agar melakukan evaluasi dan penguatan sistem pencatatan riwayat imunisasi, termasuk kemungkinan digitalisasi atau integrasi data, untuk meminimalkan risiko kesalahan pencatatan dan duplikasi dosis vaksin," imbuh Indri.

Kemenkes juga meminta masyarakat untuk tetap tenang dan tidak mudah percaya pada narasi yang mengaitkan vaksin dengan radang otak tanpa dasar ilmiah.

"KIPI merupakan kejadian yang umumnya bersifat ringan dan sementara. Setiap dugaan KIPI selalu ditindaklanjuti melalui investigasi sesuai kaidah ilmiah untuk memastikan penyebabnya secara objektif. Kementerian Kesehatan juga menghormati hak pasien dan keluarga untuk memperoleh informasi yang jelas," tutur Indri.

Perlu Investigasi usai Kejadian

Dari perspektif hukum kesehatan, ahli hukum kesehatan dari UIN Syarif Hidayatullah Jakarta, Mahesa Paranadipa Maikel, menjelaskan bahwa pemberian dosis DPT berulang dalam waktu dekat berisiko memicu demam tinggi atau hiperpireksia yang dapat memicu kejang demam kompleks. Namun, terkait diagnosis meningitis, hal tersebut memerlukan investigasi ilmiah lebih lanjut melalui audit medis oleh Komite PP-KIPI.

"Ketika terjadi kesalahan pemberian vaksin yang diakui oleh fasyankes, peristiwa ini secara hukum dikategorikan sebagai kelalaian pelayanan medis dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Pihak puskesmas wajib melakukan investigasi internal secara menyeluruh untuk memitigasi risiko cedera pada pasien," ujar Mahesa kepada wartawan Tirto, Jumat (3/7).

Secara regulasi, Mahesa merujuk pada PMK Nomor 11 Tahun 2017 serta UU Nomor 17 Tahun 2023 yang menjamin hak pasien atas pelayanan aman dan hak menuntut ganti rugi. Ia menyarankan keluarga korban menempuh jalur mediasi atau Keadilan Restoratif sesuai Pasal 310 UU Kesehatan guna menuntut pertanggungjawaban penuh atas biaya pemulihan. Jika buntu, keluarga berhak melaporkan petugas ke Majelis Disiplin Profesi atau Ombudsman RI atas dugaan pelanggaran pelayanan publik.

"Dinas Kesehatan dan puskesmas terkait harus melakukan evaluasi total terhadap sistem penyaringan pasien sebelum tindakan medis dilakukan. Wajib diterapkan sistem pemeriksaan ganda yang ketat mencakup prinsip 'Benar Pasien, Benar Vaksin, dan Benar Dosis' melalui pemeriksaan Buku KIA yang lebih teliti," tegas Mahesa.

Mahesa menekankan pentingnya integrasi rekam medis digital untuk mencegah terulangnya insiden serupa. Penggunaan teknologi menjadi kunci untuk meminimalkan human error yang berdampak fatal bagi pasien. Integrasi rekam medis hingga di level puskesmas penting agar petugas tidak sembarangan memasukkan input vaksin.

Sementara itu, perjuangan sang ibu melalui kanal media sosial menjadi pengingat bahwa pengawasan masyarakat tetap menjadi instrumen penting dalam menuntut keadilan kesehatan publik.

"Aku cuma seorang ibu yang mencari keadilan, pertanggungjawaban, makanya aku minta tolong di sini. Karena kalau bukan jalur ini kita melawan pun susah," ungkap @andinney dalam video TikTok yang kini viral.