Contoh Surat Pernyataan PPK Pilkada 2024 & Link Unduh PDF

Surat pernyataan menjadi salah satu satu persyaratan yang wajib dilampirkan calon anggota PPK Pilkada 2024. Berikut contoh dan link unduh PDF-nya.

Kontributor: Balqis Fallahnda

Terbit 24 Apr 2024 23:01 WIB,

Waktu baca ±5 menit

Petugas Komisi Indpenden Pemilihan (KIP) mengawasi pelaksanaan ujian penyeleksian anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dengan metode Computerized Assisted Test (CAT) di Banda Aceh, Aceh, Rabu (7/12/2022). ANTARA FOTO/Irwansyah Putra/tom.

tirto.id - Masyarakat yang ingin ikut seleksi menjadi anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Pemilihan Kepala Daerah (Pilkada) 2024 perlu melampirkan surat pernyataan PPK sebagai salah satu dokumen persyaratan.

Keputusan KPU Nomor 476 Tahun 2024 tentang Metode Pembentukan PPK dan PPS dalam Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2024 menyebutkan bahwa pendaftaran calon anggota PPK dibuka mulai Selasa 23 April sampai Senin, 29 April 2024.

Ketua Komisi Pemilihan Umum (KPU) Sulawesi Selatan (Sulsel), Hasbullah, mengatakan PPK merupakan bagian dari Badan Ad Hoc yang pembentukannya akan segera dilaksanakan pada akhir April 2024.

Namun kata kata Hasbullah, pihaknya saat ini masih menunggu petunjuk teknis dari Komisi Pemilihan Umum (KPU) untuk melaksanakan pembentukan Ad Hoc.

“Kami upayakan akhir April ini segera membentuk badan Ad Hoc untuk Pilkada. Jadwal tahapan pembentukannya April, namun kita masih menunggu panduan pembentukan PPK, dan PPS dari KPU RI,” ujar Hasbullah dikutip Antara.

Contoh Surat Pernyataan PPK Pilkada 2024

Surat Pernyataan PPK Pilkada 2024 merupakan surat yang berisi tentang kesanggupan calon anggota PPK dalam memenuhi tugasnya apabila nanti terpilih sebagai PPK.

Pada bagian kepala surat, diberi judul “surat pernyataan calon anggoa PPK untuk Pilkada di daerah masing-masing”.

Dalam surat itu, calon peserta perlu mencantumkan sejumlah informasi pribadi meliputi nama, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, usia, pekerjaan atau jabatan, dan alamat lengkap.

Lalu, di bawahnya aka nada pernyataan bahwa calon peserta tersebut benar telah memenuhi sejumlah persyaratan yang telah ditetapkan untuk menjadi seorang anggota PPK. Persyaratan itu berisi poin-poin.

Di bawah surat, peserta lalu menyatakan bahwa surat yang dibuat adalah benar dan dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota.

Lalu, pada bagian pojok kanan bawah, pembuat pernyataan membubuhkan tanda tangan di atas materai Rp10.000. Adapun contoh surat pernyataan PPK Pilkada 2024 dapat diunduh melalui link berikut ini:

Link Contoh Surat Pernyataan PPK Pilkada 2024 PDF

Persyaratan dan Dokumen Pendaftaran PPK Pilkada 2024

Hingga saat ini, panduan resmi mengenai persyaratan dokumen pendaftaran PPK Pilkada 2024 belum dirilis oleh KPU RI. Namun, diperkirakan persyaratannya tidak akan jauh berbeda dengan Pemilu 2024 lalu.

Apabila syaratnya tidak berubah, maka berdasarkan syarat PPK Pemilu 2024, berikut beberapa persyaratan yang perlu disiapkan calon anggota PPK:

Persyaratan Anggota PPK:

a. Warga Negara Indonesia;

b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;

c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;

f. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK;

g. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; h. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan

i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPK;

b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;

c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan:

Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
Tidak menjadi anggota Partai Politik;
Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

e. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;

f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk didalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol;

g. Daftar Riwayat Hidup;

h. Pas Foto Berwarna 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar.