tirto.id - Saya bertemu Tama* di desa terpencil di utara propinsi Bengkulu. Tama sudah berumur tiga tahun, tapi berat badannya kurang dari 6 kg—sama dengan bayi berusia 6 bulan. Ia bahkan belum bisa berjalan. Sejak lama orangtua Tama—Yono* (30) dan Wati* (22)—menyadari Tama sesak nafas dan membiru tiap kali menangis. Mereka tidak pernah tahu arti gejala-gejala itu, hingga suatu hari Rini*, staf muda yang baru ditugaskan ke Puskesmas terpencil di sana, memeriksa Tama saat kunjungan Posyandu bulanan.
Cemas akan kondisi Tama, Rini mengusahakan segala cara untuk memastikan Tama layak menjadi Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Berkat upaya Rini, orangtua Tama berani untuk pergi ke RSUD di ibu kota kabupaten. Tama didiagnosis memiliki penyakit kelainan jantung bawaan berat, ‘Tetralogy of Fallot’ dengan atresia pulmonal. Untungnya kondisi ini dapat ditangani melalui prosedur bedah. Meskipun masih harus menanggung biaya penerbangan dan akomodasi mereka sendiri untuk operasi Tama di Jakarta, orangtua Tama tidak perlu membayar sepeser pun untuk prosedur ini.
Program JKN membantu keluarga miskin seperti Tama, yang bergantung pada penghasilan Yono. Sebagai buruh perkebunan karet, penghasilan mingguan Yono hanya Rp200.000. Hilangnya hambatan finansial untuk mengakses pelayanan kesehatan sangatlah penting bagi mereka. Tama adalah satu dari 96 juta lebih orang Indonesia penerima manfaat skema PBI. Iuran JKN mereka ditanggung negara.
Tapi tak semua orang Indonesia mau berkontribusi dalam JKN. Dalam sebuah forum publik pada Januari lalu, Direktur Utama BPJS Kesehatan Fachmi Idris mengatakan hampir 40 persen kontribusi peserta mandiri gagal ditagih. Tidak ada mekanisme yang memaksa penunggak iuran membayar utang.
Perlu kepemimpinan politik untuk mendorong kontribusi orang Indonesia yang mampu. Tapi di tahun pemilu, di negara dengan tingkat kepercayaan yang rendah terhadap sistem layanan kesehatan—bahkan tokoh nasional pun mencari layanan kesehatan ke luar negeri—mungkinkah peningkatan partisipasi publik kelas menengah tercapai?
Pemilu, ketimpangan, dan layanan kesehatan
Program JKN adalah pencapaian yang luar biasa. Skema ini sejatinya menuju pemenuhan cakupan kesehatan semesta (Universal Health Coverage atau UHC) menurut definisi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), yakni sebuah sistem yang “memastikan [agar] semua orang memiliki akses ke layanan kesehatan yang dibutuhkan (termasuk layanan preventif, promotif, kuratif, rehabilitasi dan mitigasi) dengan kualitas yang baik dan efektif serta tidak menyulitkan pengguna secara finansial”.
Melalui sejarah yang panjang, program ini akhirnya terwujud pada 1 Januari 2014, menjelang akhir masa jabatan Presiden SBY. Peluncuran JKN adalah kemenangan bersejarah dalam perjuangan atas perlindungan sosial, hasil mobilisasi aktivisme kesehatan masyarakat dan gerakan buruh Indonesia.
JKN pada dasarnya adalah perlindungan sosial berbasis kontribusi. Ada orang yang berkontribusi untuk diri sendiri dan ada yang kontribusinya ditanggung negara. JKN mungkin adalah upaya UHC yang paling berani sepanjang dekade ini di seluruh dunia. Hingga kini cakupan JKN telah menjangkau 217,55 juta anggota di seantero negeri. Dengan target seluruh masyarakat Indonesia yang hampir 267 juta orang, JKN akan menjadi skema UHC terbesar di dunia.
Selain target jumlah anggota, JKN juga ambisius dalam lingkup layanan yang ditanggung. Prosedur yang mahal, misalnya operasi jantung seperti yang dibutuhkan Tama, atau prosedur seumur hidup, seperti dialisis untuk pasien gagal ginjal, diperkirakan akan membuat sejumlah keluarga Indonesia jatuh miskin. Namun berkat aturan tanpa plafon maupun urun biaya untuk paket manfaat JKN, pasien tidak dikenakan biaya sama sekali, asalkan mengikuti sistem rujukan yang berlaku.
JKN terbukti mengurangi ketimpangan akses pelayanan kesehatan. Analisis tahun 2017 oleh Tim Nasional untuk Percepatan Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K) menunjukkan bahwa orang miskin mengakses lebih banyak fasilitas kesehatan sejak JKN dijalankan. Semakin banyak orang dari kelas sosial ekonomi bawah sekarang lebih dapat mengakses klinik swasta. Namun, efek pemerataan ini masih terbatas pada fasilitas kesehatan tingkat pertama.
Membayar Tagihan
Keberhasilan skema JKN dalam mengurangi kesenjangan kesehatan kerap disamarkan oleh kabar defisit JKN. Alasannya sederhana, JKN pengeluaran untuk biaya pelayanan kesehatan lebih banyak daripada penerimaan dari kontribusi anggotanya. Pemerintahan Jokowi harus memberikan dana talangan kepada JKN. Untuk mengendalikan defisit di masa depan, keputusan Menteri yang baru membatasi prosedur dan memperkenalkan urun biaya untuk perawatan di rumah sakit. Meskipun anggota PBI seperti Tama tidak akan terdampak, konsekuensi keputusan tersebut terhadap anggota non-PBI masih kurang jelas.
Masalah-masalah ini tidak hanya terjadi di Indonesia. National Health Service (NHS) di Britania Raya, misalnya, adalah program asuransi kesehatan sosial berskala nasional yang kuat namun selalu defisit. Tapi, masalah defisit JKN menyedot perhatian para aktor politik.
JKN tidak dilahirkan dari pemerintahan Jokowi, namun defisit JKN mulai mencerminkan kelemahan kepemimpinan Jokowi. Pada Oktober 2018, Jokowi menunjukkan kekecewaannya terhadap Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan. Jokowi mengatakan masalah itu seharusnya tidak perlu sampai ke mejanya. Wakil Presiden Jusuf Kalla juga mengatakan mustahil meningkatkan besaran iuran anggota sehubungan dengan pemilu mendatang.
Tak heran bila Prabowo Subianto mengangkat masalah JKN dalam kampanyenya. Dalam pidatonya, “Indonesia Menang”, tiga hari sebelum debat presiden pertama, Prabowo menjanjikan perbaikan atas tata kelola BPJS dan menjanjikan dokter gaji yang layak, tanpa memberi detail lebih lanjut. Prabowo jelas tengah berusaha menggalang dukungan dari petugas kesehatan dengan celotehan sinis seperti "dokter dibayar lebih rendah dari asisten parkir."
Namun, bila tidak ada perubahan pendapatan dan sumber fiskal baru, pemerintah mana pun, baik Jokowi atau Prabowo, akan terjebak dengan ketergantungan JKN pada pendanaan negara. Singkatnya, para pemilih sekarang punya dua pilihan: seorang petahana yang terlihat menjauhkan diri dari masalah keuangan JKN, dan seorang lawan yang menyalahkan petahana dan menjual mimpi solusi mudah untuk JKN.
Pembayaran Perorangan: “Missing Middle”
Jadi, apa yang perlu dilakukan? Pemerintah seharusnya berprinsip bahwa orang Indonesia yang mampu membayar iuran JKN perlu mulai membayar. Mengkampanyekan iuran yang lebih tinggi tidaklah populer. Tetapi, agar JKN berfungsi optimal, langkah tersebut perlu diambil sekarang.
JKN perlu kontribusi orang-orang yang bekerja, sehat, dan relatif mampu. Kontribusi lebih diperlukan dari pekerja formal non-pemerintah dan dari pekerja informal. Peraturan Presiden pertama tentang JKN dikeluarkan pada 2013 mengandung mimpi yang ambisius—tetapi tidak realistis—untuk mewajibkan kalangan ini untuk mendaftar selambatnya 1 Januari 2019.
Namun, di kalangan pekerja informal, yang harus mendaftar ke JKN sebagai peserta mandiri, tingkat partisipasi JKN mereka rendah. Sektor informal mendominasi tenaga kerja Indonesia (58,2%, atau total 73,98 juta pekerja). Saat ini hanya terdapat 31,2 juta anggota JKN dari segmen ini. Berarti ada sekitar 40 juta orang yang luput—mereka sering disebut “missing middle”.
Banyak dari mereka yang telah mendaftar malah tidak membayar iuran secara rutin, padahal segmen ini mendapat manfaat paling banyak. Kelompok ini terlampau sering menggunakan JKN—nyaris 4 kali lipat dari jumlah kontribusi mereka. Seperempat dari segmen ini juga baru bergabung setelah mereka sakit. Sebaliknya, segmen termiskin dari sistem JKN—PBI—hanya menggunakan sekitar 77% dari kontribusi negara atas nama mereka.
Tantangan untuk meningkatkan partisipasi “the missing middle” adalah masalah bagi banyak negara di dunia. Salah satu opsi adalah mengembangkan kebijakan penegakan kepatuhan melalui hukuman administratif. Awalnya, opsi ini ditulis dalam Peraturan Presiden 2013 tentang Asuransi Kesehatan Sosial, tetapi kemudian dihapus dari revisi Peraturan Presiden tahun 2016 dan 2018 di era Jokowi. Fachmi Idris telah menyerukan untuk kembali ke opsi ini, misalnya menjadikan keanggotaan JKN sebagai prasyarat untuk mendapatkan SIM atau paspor. Namun, opsi itu akan membutuhkan koordinasi dengan lembaga-lembaga terkait.
Langkah kedua adalah memperkuat layanan kesehatan yang berkontrak dengan JKN, sebagai insentif agar masyarakat mau bergabung. Ini membutuhkan tata kelola yang komprehensif. Fasilitas kesehatan yang ada perlu diperiksa dan diperbaiki secara berkala. Beberapa hal perlu diawasi, misalnya distribusi dan kompetensi tenaga kesehatan di semua tingkat pelayanan, pemenuhan kebutuhan teknologi kesehatan, dan ketersediaan produk farmasi berkualitas.
Pemerintahan Jokowi telah berusaha untuk mencapai ini dengan mewajibkan dan menyelenggarakan proses akreditasi fasilitas kesehatan untuk berkontrak sebagai penyedia JKN. Namun, pemantauan yang lebih besar masih diperlukan. Ini membutuhkan lebih banyak dana, yang hanya bisa terjadi jika beban negara berkurang.
Iuran BPJS Perusahaan: Membatasi Cengkeraman Industri
Terciptanya sistem JKN adalah kemenangan simbolis untuk gerakan hak-hak buruh Indonesia. Tetapi perjuangan gerakan buruh tidak bisa berhenti di sini. Perjuangan berikutnya adalah memastikan pemberi kerja berkontribusi ke JKN secara proporsional.
Segmen pekerja formal (non-pemerintah) terdiri dari pekerja yang terdaftar melalui perusahaan. UU BPJS 2011 mengamanatkan pihak industri pemberi kerja membayar 80% dari kontribusi karyawannya. Tetapi, masalahnya ada relasi kuasa yang tidak seimbang dalam Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN), badan penasihat yang terlibat dalam pengembangan kebijakan perlindungan sosial. Sebagai bagian dari DJSN, kelompok lobi pembela kepentingan industri APINDO (Asosiasi Pengusaha Indonesia) sukses membuat DJSN menolak peningkatan premi untuk keanggotaan pekerja formal JKN.
Dasar perhitungan kontribusi karyawan adalah gaji bulanan, dengan plafon Rp8 juta. Ini berarti besaran kontribusi karyawan tingkat menengah bergaji Rp8 juta per bulan akan sama dengan seorang eksekutif dengan gaji Rp50 juta per bulan. Plafon Rp8 juta ini hasil revisi dari angka sebelumnya yang sangat rendah, Rp4,725 juta. Ketika menaikkan pagu tersebut pada 2016, Jokowi menuai protes keras dari APINDO. Sejak itu belum ada lagi upaya merevisi plafon gaji kontribusi JKN. Pertanyaannya, apakah presiden berikutnya akan memiliki daya tawar yang cukup kuat untuk meredam kepentingan pengusaha?
Akhirnya, poin penting lagi dari pembahasan sektor industri dalam melindungi JKN adalah industri rokok. Pada pertengahan 2018 Jokowi mengumumkan keputusan untuk menaikkan cukai rokok sebagai dana tambahan ke anggaran JKN. Namun, Jokowi menyerah pada tekanan industri dan membatalkan kebijakan tersebut. Sekali lagi, Jokowi kalah dalam pertempuran panjang melawan industri tembakau, sebuah industri yang memperburuk kebutuhan kesehatan warganya.
Asuransi Kesehatan Sosial dan Kewarganegaraan
Perlindungan sosial kesehatan adalah elemen penting dalam wacana hak kewarganegaraan. Distribusi sumber daya dalam sebuah negara demi pemenuhan kesehatan warga diperlukan demi kohesi sosial. Jika prinsip persatuan dan kedaulatan Indonesia bertujuan memberikan keadilan sosial dan kesejahteraan bagi semua warga negara, maka pemilihan presiden berikutnya harus dapat menyoroti program asuransi kesehatan sosial nasional: JKN.
Ketika mempertimbangkan calon presiden, masyarakat jangan terusik oleh masalah dana defisit JKN saja. JKN bisa menjadi teropong untuk menelaah keragaman ideologi yang dianut di Indonesia dan memaknai kembali apa artinya menjadi warga negara.
JKN jelas dapat mengubah pelayanan kesehatan yang mulanya berupa komoditas komersil menjadi barang publik yang sangat diatur negara. Karena posisinya sebagai barang publik, harus ada kontribusi warga demi manfaat yang bisa saja tidak langsung diterima si pembayar iuran—dan dengan jiwa besar merelakan ketika ada orang lain yang lebih dulu menerima manfaat.
Orang Indonesia mengaku memiliki nilai sosial gotong royong, tetapi antusiasme warga rendah untuk berpartisipasi dalam JKN. Dorongan politik untuk meningkatkan kontribusi yang proporsional dengan kemampuan riil kita juga lemah. Siapa pemimpin yang kita pilih selayaknya mencerminkan cara kita berpikir tentang masalah ini sebagai suatu bangsa. Alangkah baiknya bila sekali saja ada calon presiden yang bernyali membawa masalah ini ke garda depan kebijakan publik Indonesia.
* Semua nama telah diubah untuk melindungi privasi narasumber.
--------------------------
Catatan: sejak 2018, penulis melakukan penelitian tentang pelayanan kesehatan primer untuk TNP2K dengan basis kerjasama kontrak. Tulisan ini atas nama pribadi dan tidak dimaksudkan untuk mewakili pemerintah Indonesia atau mitranya.
--------------------------
Sebelum diterjemahkan oleh Levriana Yustriani, tulisan ini terbit dalam bahasa Inggris di New Mandala dengan judul "Who’ll pay for Indonesia’s national health insurance?". Penulisnya, Ade Prastyani, adalah seorang dokter dan peneliti. Selama Pemilu 2019, ia menjadi New Mandala Indonesia Correspondent Fellow yang menulis isu kesehatan.
*) Isi artikel ini menjadi tanggung jawab penulis sepenuhnya.
