Contoh Format Surat Pernyataan PTPS Pemilu 2024 & Link Unduhnya

Contoh surat pernyataan PTPS Pemilu 2024 dan link unduhnya. Pendaftaran calon PTPS Pemilu 2024 telah dibuka sejak 2 hingga 6 Januari 2024.

Kontributor: Imanudin Abdurohman

Terbit 3 Jan 2024 13:05 WIB,

Waktu baca ±5 menit

Petugas memeriksa kotak suara Pemilu 2024 di gudang milik KPU Kota Surakarta, Jawa Tengah, Rabu (18/10/2023). Komisi Pemilihan Umum (KPU) Kota Surakarta menerima kedatangan 8.875 kotak suara untuk kebutuhan perlengkapan 1.773 Tempat Pemungutan Suara (TPS) pada pemilu serentak yang akan dilaksanakan 14 Februari 2024. ANTARAFOTO/Maulana Surya.

tirto.id - Surat pernyataan menjadi salah satu syarat dokumen wajib yang harus disertakan calon pelamar Petugas TPS 2024. Berikut contoh format surat pernyataan PTPS Pemilu 2024 dan link unduhnya.

Seperti diketahui, pendaftaran calon Petugas Tempat Pemungutan Suara (PTPS) Pemilu 2024 telah dibuka sejak 2 hingga 6 Januari 2024.

PTPS Pemilu 2024 sendiri merupakan petugas yang ditugaskan untuk mengawasi setiap TPS yang ada di tiap wilayah. Satu TPS biasanya akan terdapat satu PTPS.

Pelamar yang berminat menjadi pengawas TPS Pemilu 2024 diimbau agar mempersiapkan berkas pendaftaran yang telah ditetapkan KPU.

Salah satu syarat dokumen wajib pendaftar yakni surat pernyataan. Sebagai gambaran, berikut contoh format surat pernyataan PTPS Pemilu 2024.

Persyaratan Dokumen Pendaftaran Pengawas TPS Pemilu 2024

- Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan

- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) yang masih berlaku;

- Pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;

- Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotokopi ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;

- Daftar Riwayat Hidup;

- Surat pernyataan bermaterai Rp10.000 yang memuat:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. Sehat jasmani, rohani, dan bebas dari narkotika (jika surat keterangan hasil pemeriksaan tidak tersedia);

3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;

4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5. Bersedia bekerja penuh waktu;

6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan

7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

Format Surat Pernyataan PTPS Pemilu 2024

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ……………………………………………………………………..……

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………………..……

Tempat, Tanggal Lahir

: ……………………………………………………………………..……

Usia

: ……………………………………………………………………..……

Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………………..……

Alamat

: ……………………………………………………………………..……

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;

3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;

4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5. Bersedia bekerja penuh waktu;

6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan

7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa ………………………

Dibuat di

:…………………………….

Pada tanggal

:…………………………….

Pembuat Pernyataan,

Materai Rp10.000

(…………………………….)

Contoh Format Surat Pernyataan PTPS Pemilu 2024 PDF